山西省平台基地专项
项目申报书
类 别：□工程技术研究中心
□科技基础条件平台
R重点实验室（子类）
□科技企业孵化器
□科技创新团队
名 称：
负责人：
申报单位：（盖章）
组织单位：（盖章）
申报日期：
山西省科学技术厅
2016年制
填写说明及要求
一、省重点实验室统一命名为“××山西省重点实验室”，省市共建重点实验室培育基地统一命名为“××省市共建山西省重点实验室培育基地”。其中“××”应根据所属领域和研究方向进行凝练。
二、“基本信息表”根据依托单位的属性选择填写，采取合作共建方式的，所涉及的各依托单位应分别填写。
三、《申请报告》填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。
四、《申请报告》除所列附件材料外，应同时附有关证明材料。采取合作共建方式的应加附合作共建协议；申请省市共建培育基地的，应加附市级重点实验室立项建设与经费资助文件。
五、《申请报告》用A4纸双面打印，与附件材料一起采用胶装于页面左侧装订成册。
申报类别：□高校或科研院所
□企业或转制院所
□产学研合作共建
□省市共建培育基地
一、基本信息表（高校及科研院所）
依托单位名称
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通讯地址
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邮编
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法人代表
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电话
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E-mail
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实验室研发领域
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实验室研究方向
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1
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2
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3
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4
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5
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实验室学科平台
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□博士后流动站 □博士点 □硕士点 □其他
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实验室面积
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平方米
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仪器设备原值
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万元
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实验室人员总数
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人
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固定科研人员
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人
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流动人员
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人
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职称结构（人）
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正高
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副高
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中级
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学历结构（人）
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博士
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硕士
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学士
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年龄结构（%）
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55岁以上
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45～55岁
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45岁以下
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年度
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承担科研项目经费（万元）
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实验室经费投入（万元）
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国家级
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省部级
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其他
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依托单位
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其他
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2010
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2011
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2012
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实验室主任
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姓 名
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民 族
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出生日期
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职 称
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职 务
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从事专业
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最后学历
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联系电话
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E-mail
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学术委员会主任
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姓 名
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民 族
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出生日期
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职 称
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职 务
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最后学位
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从事专业
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工作单位
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一、基本信息表（企业及转制院所）
依托单位名称
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通讯地址
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邮编
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法人代表
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电话
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E-mail
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企业员工总数（人）
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企业专职研发人数（人）
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经济类型
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□转制科研院所□国有企业、□集体企业、□私营企业、□股份有限公司、□联营企业、□股份合作企业、□有限责任公司、
□其他企业
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内资比例％
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企业信用等级
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上市情况
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□上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市
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是否高新技术企业
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□是 □否
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认定时间
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是否创新型企业
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□国家级□省级□否
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认定时间
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年度
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研究开发经费
（万元）
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研究开发经费占当年总销售额的比例（%）
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技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%）
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2010
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2011
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2012
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企业上年
财务状况
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工业总产值（万元）
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销售收入（万元）
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出口创汇（万美元）
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人均销售收入（万元）
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交税总额（万元）
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税后利润（万元）
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资产总额（万元）
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固定资产（万元）
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资产负债率（%）
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企业经营范围
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主导产品
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主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％
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企业获奖情况
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实验室基本情况
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研发领域
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研究方向
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1
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2
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3
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4
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5
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实验室学科平台
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□博士后流动站 □博士点 □硕士点 □其他
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实验室面积
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平方米
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仪器设备原值
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万元
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实验室人员总数
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人
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固定科研人员
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人
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流动人员
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人
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职称结构（人）
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正高
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副高
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中级
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学历结构（人）
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博士
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硕士
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学士
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年龄结构（%）
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55岁以上
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45～55岁
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45岁以下
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年度
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承担科研项目经费（万元）
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建设经费投入（万元）
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国家级
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省部级
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其他
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依托单位
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其他
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2010
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2011
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2012
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实验室主任
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姓 名
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民 族
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出生日期
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职 称
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职 务
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从事专业
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最后学历
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联系电话
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E-mail
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学术委员会主任
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姓 名
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民 族
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出生日期
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职 称
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职 务
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最后学位
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从事专业
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工作单位
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二、申请报告正文
1. 建设重点实验室的目的、意义（包括建成后对国家、省、市、行业及依托单位的作用和贡献等）
2. 国内外该学科（领域）最新进展和发展趋势
3. 重点实验室的定位和发展目标
4. 重点实验室的研究方向和主要研究内容
5. 实验室现有研究工作基础和水平（国内外影响和地位；近3年承担的重大科研任务、取得的代表性科技成果及成果转化应用情况；在推动学科发展、技术进步及解决经济社会发展重大科学问题和共性关键技术问题等方面所做出的贡献等）
6. 实验室人员队伍状况及培养人才的能力（人员队伍总体状况；围绕研究方向的研究团队情况；实验室主任和学术带头人简介及其代表性成果；高水平人才培养和引进情况；博士点、博士后工作（流动）站、研究生联合培养基地及研究生培养情况等）
7. 实验室科研条件与平台情况（科研用房及布局、仪器设备、配套设施及拥有的创新平台等情况）
8. 实验室开放合作与运行管理情况（产学研合作、国际科技合作、学术交流、日常运行管理、人员聘用及流动、仪器设备对外开放共享等情况）
9. 实验室发展规划和预期目标（从建设规模和预算、研究内容和成果、科研条件、人才队伍建设、开放合作及运行管理等方面阐述）
10. 实验室学术委员会意见
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三、申报单位、合作（协作）单位和组织单位意见
申报单位意见：
（包括建设经费与运行费支持等）
项目负责人（签字）
法定代表人（签字） （公章）
年 月 日
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组织单位意见：
（包括配套经费及运行费支持等）
（公章）
负责人（签字） 年 月 日
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四、附件
1．实验室现有固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列）
2．实验室学术委员会人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业、单位等主要信息）
3．实验室流动人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业、单位等主要信息）
4．实验室主要科研仪器设备清单
5．实验室承担的重要科研项目清单
6．实验室获奖成果清单
7．实验室重要学术专著、论文、发明专利等科研成果清单
8. 其他相关证明材料
